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中老年人的家庭生活狀況、身體及醫療狀況調查

您好！我們是中醫學院，針灸推拿四班的調查人員，我們正在進行中老年人的家庭生活狀況身體及醫療狀況調查研究。我們向您承諾，本次問卷設計的內容只作為我們研究參考將嚴格保密，耽擱您一些寶貴時間，請協助我們完成調查工作謝謝您的合作！

您是本人還是親屬？

本人親屬

您的年紀

您日常生活主要內容

操持家務居家娛樂繼續工作其它

您是否有慢性疾病？

是否

您是否定期進行身體檢查？

A 是B 否

您是否愿意每年支付500-800元左右來進行身體檢查？

愿意不，費用較高不，我更愿意做有針對性項目的檢查

您是否愿意老人參加社區組織的智能設備使用學習？

是否

您平時最喜歡的飲食口味是？

A 清淡少鹽B 微咸鮮香C 偏酸辣重口D 偏甜口

您是否會使用過期藥物？

是否

日常三餐里，您更偏愛哪類食物？（可多選）

A. 蔬菜類 B. 肉蛋類 C. 雜糧主食 D. 豆制品 E. 水果類

A 蔬菜B 肉蛋奶C 雜糧主食D 豆制品E 水果

近期身體整體感受如何？

A. 狀態很好，無不適 B. 偶爾疲憊、輕微乏力

C. 常有肩頸/腰腿酸痛 D. 容易頭暈、心慌、腸胃不舒服

A 狀態很好，無不適B 偶爾疲憊、輕微乏力C 常有肩頸、腰腿酸痛D 容易頭暈，心慌，腸胃不舒服

您最近的心情和情緒狀態？

A 心情舒暢，心態平和B 偶爾煩躁焦慮C 容易多想，情緒低落D 經常悶悶不樂

您最擔心自己哪方面的健康問題？

A 腰腿關節B 腸胃消化C 心腦血管D 睡眠問題E 其他

有什么東西是最近很喜歡但不舍得購買的？

母親節/父親節馬上就到了，希望收到什么禮物？

請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？

十分感謝您在百忙之中抽出時間來回答本次問卷！相信會給我們的研究帶來極大的幫助，再一次表示感謝！