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健康測評問卷調查

基礎健康信息

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 您長期居住城市所屬線級

一線新一線二線三線四線及以下

4. 身高（cm)

5. 體重（kg）

6. 您的BMI是？（不用填寫）

7. 您的目標體重（kg）

8. 您希望多久能達到目標體重

1-3個月（速戰速決）6個月左右（給身體一點時間）1年或以上（持續穩住體重數字）

9. 腸胃狀況

正常脹氣便秘敏感腹瀉

飲食生活習慣

10. 三餐如何解決

食堂為主外賣餐館為主居家烹飪為主

11. 睡眠情況

正常易醒多夢入睡困難經常熬夜

12. 運動頻率

久坐不動（每天＜3000步）每周1-3 次輕度運動（散步、瑜伽、太極、每天5000-7500步）每周3-5 次中度運動（快走、爬坡、慢跑、游泳、騎行、每天步行7500-10000步）每天運動高強度運動（HIIT、力量訓練、長跑、每天步行10000-15000步）

13. 飲食習慣包括以下哪些

經常喝酒應酬（每周3次以上）離不開奶茶甜品不吃早餐吃夜宵/晚餐太晚重口吃飯快（＜15分鐘/餐）暴飲暴食素食主義清淡規律其他

減重歷史和期望

14. 你以前用過其它的方法或者藥物減肥嗎？

從未嘗試過任何減肥方法或藥物運動減肥節食減肥服用減肥藥使用減脂產品（例：代餐等）其他減肥方法（請注明）

15. 體重減不下來的原因

代謝差易胖體質掉秤慢易反彈易饞易餓感覺減重方法不對其他

16. 希望我們的服務給您帶來什么

日常健康線上咨詢學習減脂干貨知識獲取優惠其他

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