CGRP藥物治療偏頭痛回顧性調(diào)研問卷

親愛的朋友您好：

為了全面了解新型偏頭痛預(yù)防藥物——CGRP 藥物（如：依瑞奈尤單抗 (安默唯? / Aimovig?)、瑞瑪奈珠單抗 (艾久維? / Ajovy?)、加卡奈珠單抗 (恩加樂? / Emgality?)及瑞美吉泮口崩片（樂泰可?/Nurtec?）在中國(guó)偏頭痛患者中的實(shí)際治療效果與安全性，特開展本次調(diào)研。您的寶貴經(jīng)驗(yàn)將對(duì)未來優(yōu)化臨床治療方案、幫助更多患者提供實(shí)際的治療效果。

本調(diào)研采用匿名形式，所收集信息僅用于研究分析，不會(huì)對(duì)您的醫(yī)療及個(gè)人生活造成任何影響，問卷結(jié)果將以群體形式呈現(xiàn)，絕不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私。本問卷旨在回顧您使用CGRP藥物治療前后的情況，共包含4個(gè)部分，大約需要7-9分鐘完成，不超過10分鐘。請(qǐng)您依據(jù)個(gè)人真實(shí)的治療經(jīng)歷和感受進(jìn)行回答，選擇或填寫最符合您情況的選項(xiàng)。答案無對(duì)錯(cuò)之分，您的真實(shí)體驗(yàn)就是最寶貴的資料。本調(diào)研問卷將根據(jù)您的具體用藥情況呈現(xiàn)相應(yīng)問題，請(qǐng)依據(jù)提示完整作答，感謝您的耐心、真誠(chéng)與合作！

CGRP藥物療效與安全性分析研究團(tuán)隊(duì)敬上

第一部分：基本信息填寫

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡：

4. 頭痛家族史：

有無

首次被醫(yī)生確診為偏頭痛的年份？

偏頭痛視覺先兆等級(jí)量表（Visual Aura Rating Scale, VARS）

部分偏頭痛患者在頭痛開始之前或剛開始的時(shí)候，會(huì)先出現(xiàn)一些暫時(shí)的、能完全恢復(fù)的視覺或感覺異常，醫(yī)學(xué)上稱為“先兆”。這些癥狀通常持續(xù) 5到60分鐘，之后會(huì)完全消失，不會(huì)留下后遺癥。這些癥狀可以幫助醫(yī)生判斷您的偏頭痛屬于哪一種類型（有先兆或無先兆），不同類型的偏頭痛對(duì)藥物的反應(yīng)和最佳治療方案可能不同。

6. 先兆持續(xù)時(shí)間？

＜5分鐘5-60分鐘>60分鐘

7. 逐漸加重過程時(shí)間？

<5分鐘>5分鐘

8. 暗點(diǎn)、閃光？

有無

9. “Z”字形或水波紋？

有無

10. 視覺先兆癥狀出現(xiàn)在視野的單側(cè)？

是否

11. 偏頭痛典型頭痛表現(xiàn)？

單側(cè)疼痛

雙側(cè)疼痛

頭痛呈一跳一跳的搏動(dòng)感

12.

偏頭痛伴隨癥狀？

惡心嘔吐畏光（感覺光線異常刺眼）畏聲（感覺聲音異常吵鬧）活動(dòng)（如走路、爬樓梯）會(huì)明顯加重頭痛以上都沒有

13.

有無其他類別慢性疾??？

沒有其他慢性疾病心血管系統(tǒng)疾?。ɡ纾焊哐獕骸⒐谛牟〉龋?/label>精神心理障礙（例如：抑郁癥、焦慮癥等）睡眠障礙（例如：失眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停等）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄆ渌^痛疾病等）自身免疫或疼痛性疾病（例如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）過敏性疾病（例如：過敏性鼻炎、哮喘、特應(yīng)性皮炎等）婦科/內(nèi)分泌疾?。ɡ纾憾嗄衣殉簿C合征、甲狀腺疾病等）胃腸道疾病（例如：腸易激綜合征、胃食管反流病等）其他慢性疾病

第二部分：未使用CGRP藥物治療前，回顧偏頭痛發(fā)作情況與用藥歷程

以下問題需要您回憶未使用CGRP藥物前的偏頭痛特征與用藥歷程的情況。如果您有頭痛日記、手機(jī)APP記錄或既往就診病歷，請(qǐng)您翻閱后填寫，結(jié)果會(huì)更準(zhǔn)確；若沒有記錄，請(qǐng)根據(jù)當(dāng)時(shí)最典型的1周或1個(gè)月的印象進(jìn)行估算即可。非常感謝您的耐心回憶！您的真實(shí)反饋對(duì)研究非常重要。

14. 未使用CGRP藥物治療的前3個(gè)月，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？

15. 未使用CGRP藥物治療的前3個(gè)月，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）？

16. 未使用CGRP藥物治療的前3個(gè)月，偏頭痛疼痛程度？

頭痛程度

17.

未使用CGRP藥物治療前，您常使用的急性止痛藥是？

非甾體抗炎藥（如布洛芬、萘普生）對(duì)乙酰氨基酚（如泰諾林）曲坦類藥物（如舒馬曲坦、佐米曲坦）復(fù)方止痛藥（如散利痛、頭痛粉）無其他

18. 未使用CGRP藥物治療前，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？

19. 未使用CGRP藥物治療前，您曾規(guī)律使用（連續(xù)使用超過1個(gè)月）過哪些預(yù)防性偏頭痛藥物？

沒有使用過其他預(yù)防性偏頭痛藥物鈣通道拮抗劑 (氟桂利嗪（西比靈)）抗抑郁藥 (阿米替林、文拉法辛、度洛西汀)β受體阻滯劑 (美托洛爾、普萘洛爾)鈣通道調(diào)節(jié)劑 (加巴噴丁、普瑞巴林)A型肉毒毒素抗癲癇藥 (丙戊酸鈉、托吡酯)其他

20.

您是基于何種最主要的考慮開始接受CGRP藥物治療的？

醫(yī)生推薦作為一線預(yù)防治療對(duì)多種傳統(tǒng)口服預(yù)防藥療效不佳（難治性）無法耐受傳統(tǒng)口服預(yù)防藥的副作用希望使用更便捷（每月/每季度一次）的治療方案其他

第三部分：CGRP靶向治療決策與使用情況

以下問題需要您回憶開始使用CGRP藥物之后的情況，如果您有頭痛日記、偏頭痛記錄軟件或既往就診記錄，請(qǐng)翻閱后填寫，結(jié)果會(huì)更準(zhǔn)確。若沒有記錄，請(qǐng)根據(jù)您最典型的一段用藥經(jīng)歷進(jìn)行估算即可。再次感謝您的耐心與真實(shí)反饋！您的每一份回答都將幫助我們更準(zhǔn)確地評(píng)估CGRP藥物的真實(shí)世界療效與安全性。

CGRP單克隆抗體包括：1.依瑞奈尤單抗（安默唯?/Aimovig?）2.瑞瑪奈珠單抗（艾久維?/Ajovy?）3.加卡奈珠單抗（恩加樂?/Emgality?）

CGRP口服藥物：瑞美吉泮口崩片（樂泰可?）

21.

您總共使用過幾種不同的CGRP單克隆抗體（依瑞奈尤單抗、瑞瑪奈珠單抗、加卡奈珠單抗）？（根據(jù)此題的選擇，分別跳轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)數(shù)量的藥物詳情記錄模塊）

1種2種3種無

22.

首次使用的CGRP單抗：

依瑞奈尤單抗 (安默唯? / Aimovig?)瑞瑪奈珠單抗 (艾久維? / Ajovy?)加卡奈珠單抗 (恩加樂? / Emgality?)

23. 使用該CGRP藥物治療后，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？

24. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）？

25. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛疼痛程度？

頭痛程度

26. 使用該CGRP藥物治療后，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？

27.

使用該CGRP藥物治療后，您在用藥期間是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

無任何不良反應(yīng)便秘注射部位疼痛注射部位紅斑 (發(fā)紅)注射部位瘙癢注射部位硬結(jié) (硬塊)注射部位瘀傷皮疹脫發(fā)腹瀉腹痛尿路感染其他

28.

使用該CGRP藥物治療后，停藥或更換的主要原因：

療效不足出現(xiàn)不良反應(yīng)費(fèi)用或報(bào)銷問題醫(yī)生建議調(diào)整方案治療成功，無需繼續(xù)其他

29.

第二種使用的CGRP單抗：

依瑞奈尤單抗 (安默唯? / Aimovig?)瑞瑪奈珠單抗 (艾久維? / Ajovy?)加卡奈珠單抗 (恩加樂? / Emgality?)

30. 使用該CGRP藥物治療后，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？

31. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）？

32. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛疼痛程度？

頭痛程度

33. 使用該CGRP藥物治療后，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？

34.

使用該CGRP藥物治療后，治療期間是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

35.

使用該CGRP藥物治療后，停藥或更換的主要原因：

療效不足出現(xiàn)不良反應(yīng)費(fèi)用或報(bào)銷問題醫(yī)生建議調(diào)整方案治療成功，無需繼續(xù)其他

36. 第三種使用的CGRP單抗：

依瑞奈尤單抗 (安默唯? / Aimovig?)瑞瑪奈珠單抗 (艾久維? / Ajovy?)加卡奈珠單抗 (恩加樂? / Emgality?)

37. 使用該CGRP藥物治療后，您平均每月偏頭痛天數(shù)（天/月）？

38. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛單次發(fā)作通常持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）？

39. 使用該CGRP藥物治療后，偏頭痛疼痛程度？

頭痛程度

40. 使用該CGRP藥物治療后，您每月平均使用急性止痛藥的次數(shù)？

41. 使用該CGRP藥物治療后，是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

無任何不良反應(yīng)便秘注射部位疼痛注射部位紅斑 (發(fā)紅)注射部位瘙癢注射部位硬結(jié) (硬塊)注射部位瘀傷皮疹脫發(fā)腹瀉尿路感染其他

42.

您是否使用過瑞美吉泮口崩片（樂泰可?）治療急性偏頭痛發(fā)作？

是否

43.

偏頭痛急性發(fā)作時(shí)口服瑞美吉泮片后，您通常多久開始感到疼痛有所緩解？

1小時(shí)內(nèi)1-2小時(shí)2-4小時(shí)4小時(shí)以上無明顯緩解

44.

服用瑞美吉泮口崩片后2小時(shí)內(nèi)，頭痛的緩解程度如何？

疼痛完全消失疼痛明顯減輕（從劇烈變?yōu)檩p度）疼痛部分減輕（但仍有明顯不適）疼痛幾乎無變化

45.

服用瑞美吉泮口崩片后，是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)？

無任何不良反應(yīng)惡心嗜睡或困倦感腹痛或胃部不適消化不良口干皮疹或皮膚過敏其他

46.

與您過去常用的其他急性止痛藥（如布洛芬、曲坦類等）相比，您認(rèn)為瑞美吉泮口崩片的總體表現(xiàn)如何？

遠(yuǎn)優(yōu)于以往藥物優(yōu)于以往藥物與以往藥物效果相當(dāng)不如以往藥物難以比較

第四部分：藥物治療滿意度問卷（TSQM）

47. 有效性維度：

極度不滿意
不滿意
有點(diǎn)不滿意
一般
有點(diǎn)滿意
滿意
極度滿意

預(yù)防或治療您病情的能力

緩解您癥狀的方式

起效所需的時(shí)間

48. 副作用（不良反應(yīng)）維度：

完全不影響
影響較小
有一定影響
影響較大
影響極大

副作用有多令人煩惱

副作用在多大程度上干擾了您的身體健康和活動(dòng)能力

副作用在多大程度上干擾了您的心理功能

副作用在多大程度上影響了您對(duì)藥物的整體滿意度

49. 便利性維度：

非常困難
比較困難
一般
比較容易
非常容易

以當(dāng)前劑型使用該藥物有多容易或多困難？

每次計(jì)劃使用該藥物時(shí)，有多容易或多困難

按照指示服用該藥物有多方便或不方便？

50. 您有多大把握認(rèn)為該藥物的好處大于壞處？

完全沒有信心
不太有信心
一般
比較有信心
非常有信心

51. 綜合考慮所有因素，您對(duì)該藥物有多滿意或不滿意？

極度不滿意
不滿意
有點(diǎn)不滿意
一般
有點(diǎn)滿意
滿意
極度滿意

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